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Minori e patologia delle cure

 In Psico&Patologie, N. 4 – dicembre 2015, Anno 6

Nella categoria dell’ipercura vengono comprese anche altre “varianti”. Martone (in Montecchi, 2006) distingue la sindrome di Münchausen per procura da altri comportamenti similari, quali:

  • Doctor shopping per procura: i genitori sono eccessivamente preoccupati per la salute del figlio che viene portato da numerosi medici. Generalmente si tratta di bambini che nei primi anni di vita hanno sofferto di gravi malattie. Pertanto lievi patologie vengono percepite come una grave minaccia per la vita del bambino. A differenza della sindrome di Münchausen, in questo caso, la rassicurazione sul reale stato di salute del figlio, tranquillizza il genitore.
  • Abuso chimico: al bambino vengono somministrate in maniera anomala sostanze farmacologiche o chimiche (es. quantità eccessiva di acqua, sale, lassativi, etc.), spesso per ottenere un ricovero ospedaliero «La sindrome va sospettata quando ci si trova di fronte a sintomi non spiegabili in base alle consuete indagini di laboratorio e strumentali, che insorgono ogni volta che la madre ha un contatto con il bambino» (Martone, in Montecchi 2006, p. 138).
  • Help seekers: il bambino presenta dei sintomi fittizi indotti dalla madre, ma a differenza della sindrome di Münchausen per procura, la ricerca di cure è limitata nel tempo e risponde ad un preciso bisogno della madre. Un confronto con il medico spesso la porta a comunicare i suoi problemi (ansia, depressione) e davanti ad un suggerito percorso psicoterapeutico, la madre si dimostra solitamente disponibile a collaborare (Martone G., in Montecchi 2006).
  • Sindrome da indennizzo per procura: può essere identificata in «quei casi in cui il bambino presenta i sintomi riferiti dai genitori, in situazioni in cui è previsto un indennizzo economico […] La motivazione si lega inconsapevolmente al risarcimento e la sindrome si risolve con la totale e improvvisa guarigione una volta ottenuto il risarcimento stesso» (Linee Guida SINPIA, 2007).

Quantificare il fenomeno

Purtroppo non è facile fornire una fotografia dettagliata in grado di quantificare il numero delle vittime della patologia delle cure; gli studi, soprattutto in Italia, sono pochi e questo è in larga parte dovuto alla difficoltà nel diagnosticare il fenomeno, soprattutto nell’ipercura.

Una indagine da cui possiamo estrapolare dei dati è quella che vede la collaborazione di Autorità Garante per l’Infanzia e l’Adolescenza, il Coordinamento Italiano Servizi contro il Maltrattamento e l’Abuso all’Infanzia (Cismai) e Terre des Hommes (2015)[1]. Prima di analizzare il dato di nostro interesse, è necessario esporre qualche numero al fine di comprendere meglio. L’indagine dei tre organismi ha coperto il 25% della popolazione minorile italiana (2,4 milioni di popolazione minorile residente in Italia). Di questi, dall’indagine emerge che i bambini e ragazzi italiani seguiti dai Servizi Sociali sono 47,7 minorenni su 1.000, pari a 457.453 bambini. I minorenni maltrattati in carico ai Servizi Sociali al 31 dicembre 2013 (sui dati dell’indagine) sono 91.272 (199,5 su 1.000), di questi circa un bambino ogni cinque, di quelli seguiti dai Servizi Sociali, è vittima di maltrattamento. Venendo al dato specifico in merito alla tipologia di maltrattamento prevalente (pur sussistendo casi di polivittimizzazione) dall’indagine emerge che su 91.272 minorenni in carico per maltrattamento l’8,4% sono vittime di patologia delle cure[2]. L’indagine inserisce all’interno di quest’ultima solo discuria e ipercura, per cui si ritiene utile riportare anche il dato (significativo) 47,1% relativo alla trascuratezza materiale e/o affettiva (Garante-Cismai-TDH, 2015)[3]

Dai dati dell’indagine emerge, inoltre, che sommando discuria e ipercura con la trascuratezza oltre la metà dei bambini maltrattati è oggetto di queste forme di abuso. Le attività di rilevazione e prevenzione del fenomeno sono fondamentali: nonostante la patologia delle cure risulti sempre più conosciuta tra gli operatori che si occupano di infanzia e adolescenza, ancora si registrano casi di sottovalutazione, motivo per cui alcuni casi ancora oggi faticano ad emergere. Una volta diagnosticato con certezza il maltrattamento è importante intervenire attraverso un trattamento sia dei minori/vittime che degli adulti/attori coinvolti. Per quanto riguarda nello specifico la sindrome di Münchausen per procura, l’aspetto più problematico risiede tanto nella difficoltà di determinazione numerica che nell’intervento psicologico, sia in riferimento alla vittima che al genitore autore dell’abuso, difficilmente in cerca di un aiuto terapeutico.

La resilienza, una strategia di prevenzione

Come sopra esposto, l’abuso e il maltrattamento subito durante l’infanzia rappresentano un’esperienza fortemente traumatizzante e destabilizzante capace di far sprofondare la vittima in un disagio psico-fisico che influenzerà negativamente tutta la sua vita. Sorprendentemente e fortunatamente alcuni bambini, vittime di violenza, mostrano un “adattamento positivo”, nonostante il trauma subito. Una domanda quindi sorge spontanea. Ovvero quali sono i fattori che permettono ad alcuni bambini di reagire più positivamente a situazioni traumatiche come l’abuso nell’infanzia? Soprattutto quando l’abuso ha origine all’interno della famiglia, come è nel caso della patologia delle cure?

La risposta risiede nel fatto che un evento traumatico, come l’abuso, può essere affrontato grazie ad un’interconnessione tra le risorse psicologiche presenti nel soggetto al momento del trauma e le risorse messe a disposizione dall’ambiente in cui il minore è inserito (Bertetti B., 2008). Da qui il concetto di resilienza, ovvero l’aspetto dinamico di interazione tra fattori di rischio e di protezione personale (Santoro E., 2011). Per resilienza si intende, quindi, la capacità di una persona di affrontare le avversità e gli eventi traumatici, senza riportare gravi e permanenti conseguenze psico-fisiche. Nella patologia delle cure, le risorse individuali, altrimenti dette fattori protettivi importanti, sono: un elevato livello d’intelligenza; buone competenze sociali, che permettono al minore di entrare in relazione con i compagni; e non ultimo uno adeguato senso del controllo (locus of control) sugli eventi.

Le risorse esterne, anche se può apparire paradossale, sono da ricercare proprio nel contesto famigliare; ovviamente ciò è possibile solo in quelle famiglie dove la richiesta di un loro coinvolgimento non provochi un ulteriore danno al minore. Per cui, se è indubbio, in questo contesto, che è proprio la famiglia, con il proprio comportamento, la causa della sofferenza del bambino e del suo sano sviluppo, è altrettanto certo che spesso la stessa non è consapevole (o nega tale responsabilità). Pertanto è ragionevole pensare che attraverso un supporto adeguato, da parte di professionisti, sia possibile tentare di risanare competenze compromesse o individuare una residua parte sana (uno dei due genitori o altro membro della rete famigliare) come fonte di collaborazione nel percorso di sostegno e recupero del minore.

Altro fattore protettivo importante per la vittima è il contesto extra-famigliare, in particolare la capacità individuale del minore di sviluppare relazioni significative esterne alla cerchia famigliare. Ma il fare “amicizia” con un gruppo di pari, per il minore vittima di abuso, può essere tanto una risorsa quanto un rischio aggiuntivo, poiché in questo contesto, possono essere condivise anche attività non sicure, quali ad esempio, comportamenti a rischio o devianti. Importanti quindi si fanno quelle figure supportive che hanno un ruolo di guida in grado di fornire al minore un’occasione di rielaborare l’esperienza negativa vissuta, sperimentarsi positivamente e riconoscere le proprie competenze, apprendendo e affinando abilità funzionali all’adattamento: la scuola, i centri di aggregazione o sportivi, la possibilità di relazionarsi con i pari in contesti dovutamente “protetti”. Attività che costituiscono un contesto di socializzazione “alternativo” in cui poter soddisfare quei bisogni così tanto ignorati dalla propria famiglia di origine (Santoro E., 2011).

Conclusioni

A supporto dell’importanza della prevenzione va uno studio nazionale (Cismai, Terre des hommes, 2013), che afferma come il maltrattamento e l’abuso sui minori, inteso in tutte le sue forme, non sia “solo” un costo umano, che provoca in chi lo subisce gravi danni fisici, emotivi, cognitivi e comportamentali, ma anche un costo rilevante per la collettività in termini di protezione/trattamento sia delle nuove vittime, sia di coloro che lo hanno subito in passato. Sempre secondo lo studio nazionale, le problematiche connesse al maltrattamento infantile incidono su diversi aspetti della vita dell’individuo: provocano sia conseguenze sulla salute, per esempio il maggiore rischio di malattie fisiche, invecchiamento precoce, psicopatologia e costi di cura più elevati, sia conseguenze non strettamente connesse alla salute come per esempio una ridotta qualità della vita, scarso rendimento scolastico, perdite di produttività e condotte antisociali.

Agire, quindi, tanto sulle attività di prevenzione e diagnosi precoce: linee guida/buone prassi, protocolli operativi e diagnostici condivisi, individuazione di nuove metodologie di lavoro (il più possibile interdisciplinari); può consentire un approccio più efficace, in grado di delineare e contrastare un fenomeno sociale ancora poco conosciuto, riconosciuto e a volte disconosciuto dagli stessi addetti ai lavori.

Nel DSM-5 i «problemi di maltrattamento e trascuratezza infantile» sono inclusi tra le «Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica», non sono quindi considerati disturbi mentali, ma sono stati inseriti con «lo scopo di attirare l’attenzione sulla portata di ulteriori questioni che si possono incontrare nella pratica clinica», ovviamente come raccomanda il manuale «a causa delle implicazioni legali di abuso e trascuratezza, si deve usare cura nel valutare queste condizioni».

Il fatto che la sindrome di Münchausen non sia più descritta all’interno del DSM-5 conferma lo scarso interesse per questa tipologia di “disturbo”, probabilmente anche a causa della difficoltà nel rilevarla e nel collocarla in una categoria diagnostica precisa. Ci auspichiamo, quindi, che una maggiore informazione su questa sindrome possa aiutare i vari operatori, sanitari e non, ad attenzionare e riconoscere più agevolmente i casi sospetti. In questo caso si realizzerebbe un incremento di dati utili per ulteriori studi, capaci di operare una più proficua azione di prevenzione e supporto per tutti i soggetti coinvolti: minori e non, che spesso, anzi troppo spesso, almeno per quanto riguarda gli adulti, risultano nella pratica quotidiana vittime e “carnefici” di se stessi.

Bibliografia

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Asher R., (1951), Munchausen syndrome, in “Lancet”, 1, 339-341.

Bertetti B., (2008), Oltre il maltrattamento: la resilienza come capacità di superare il trauma, Milano, Franco Angeli.

Bowlby J., (1989), Una base sicura. Applicazioni cliniche della teoria dell’attaccamento, Milano, Raffaello Cortina Editore.

Castignani A.M., Boscherini B., (1999), La sindrome di Munchausen per procura: una “sfida” per il Pediatra, in “Maltrattamento e abuso all’infanzia”, 1, 2, 33-39.

Dettore D., e Fuligni C., (2008), L’abuso sessuale sui minori. McGraw-Hill.

Di Blasio P., (2000), Psicologia del bambino maltrattato, Bologna, Il Mulino.

DSM – IV TR: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Masson, 2001.

DSM – 5: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Raffaello Cortina Editore, 2014

Ghezzi D., (1999), Integrazione tra il lavoro psicologico di valutazione e terapia e la rete dei servizi nei casi di maltrattamento e abuso sessuale infantile, in “Maltrattamento e abuso all’infanzia”, 1, 2, 15-32.

Gruppo di lavoro S.I.N.P.IA. sugli abusi in età evolutiva: Linee guida in tema di abuso sui minori, 2007.

Hildyard K.L., Wolfe D.A., (2005), La trascuratezza: aspetti evolutivi e conseguenze, in “Maltrattamento e abuso all’infanzia”, 7, 1, 11-36.

Kempe C.H., Silverman F.N., Steel B,F., Droegemuller W., Silver H.K., (1962), The battered child syndrome, in “Journal of the American Medical Association, 181, 17-24.

Levin A.L., & Sheridan M.S., (2001), La sindrome di Munchausen per Procura, Torino, Centro Scientifico Editore.

Meadow R., (1977), Munchausen syndrome by proxy: the hinterland of child abuse, in “Lancet”, 2, 343-345.

Merzagora Betsos I., (2003), Demoni del focolare. Mogli e madri che uccidono, Torino, Centro Scientifico Editore.

Montecchi F., (1998), I maltrattamenti e gli abusi sui bambini. Prevenzione e individuazione precoce, Milano, Franco Angeli.

Montecchi F., (2005), Dal bambino minaccioso al bambino minacciato. Gli abusi sui bambini e la violenza in famiglia: prevenzione, rilevamento e trattamento, Milano, Franco Angeli.

Montecchi F., (2006), Gli abusi all’infanzia. Dalla ricerca all’intervento clinico, III° Ed. Roma, Carocci editore.

Perusia G., (2007), La famiglia distruttiva. MSbP, sindrome di Münchausen per procura, Torino, Centro Scientifico Editore.

Santoro E., (2011), L’adattamento resiliente nei bambini vittime di abuso e maltrattamento: un’analisi dei fattori protettivi e dei meccanismi di mediazione, in “Maltrattamento e abuso all’infanzia”, 13, 3, 33-52.

Sitografia

Autorità Garante per l’Infanzia e l’Adolescenza – Terre des Hommes – Cismai (2015), Indagine nazionale sul maltrattamento dei bambini e degli adolescenti in Italia. Risultati e Prospettive: www.garanteinfanzia.org – www.cismai.org – www.terredeshommes.it

Autorità Garante per l’Infanzia e l’Adolescenza (2015) Prendersi cura dei bambini e degli adolescenti vittime di maltrattamento. Documento di proposta: www.garanteinfanzia.org

Cismai – Terre des hommes – Partner scientifico Università Bocconi (2013) Studio nazionale. Tagliare sui Bambini è davvero un risparmio?: www.cismai.org – www.terredeshommes.it http://www.stateofmind.it/2014/11/sindrome-munchhausen-per-procura-psicologia/

[1] “La popolazione di riferimento è costituita dai Comuni italiani, sui quali l’indagine ha l’obiettivo di stimare il numero di minorenni in carico ai Servizi Sociali per ragioni legate a maltrattamenti e abusi” (Garante-Cismai- TDH 2015).

[2] Con questo termine le tre istituzioni intendono: “Somministrazione di cure inadeguate ai bisogni fisici e/o psichici del bambino, e soprattutto alla sua età ed al suo sviluppo (discuria, in caso di cure distorte; ipercuria, in caso di cure eccessive)” (Garante-Cismai- TDH, 2015).

[3] Le tre istituzioni intendono “Trascuratezza fisica e/o affettiva…la grave e/o persistente omissione di cure nei confronti del bambino o gli insuccessi in alcune importanti aree dell’allevamento, che hanno come conseguenza un danno significativo per la salute o per lo sviluppo e/o un ritardo della crescita in assenza di cause organiche”. (Garante-Cismai-TDH 2015).

   

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